A. SKTM Untuk Urusan Pendidikan
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
- Fotocopy KTP-el Orang Tua (2 lembar).
- Fotocopy Akta Kelahiran Anak yang bersangkutan (2 lembar).
B. SKTM Untuk Rawat Inap
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) / Kartu Identitas Anak (KIA) / Akta Kelahiran yang bersangkutan (2 lembar).
- Fotocopy Surat Rujukan atau Keterangan Rawat Inap (2 lembar).
- Fotocopy KIS/BPJS anggota keluarga lain (2 lembar).
C. SKTM Untuk Jampersal
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) Suami dan Isteri (2 lembar).
- Fotocopy Surat Keterangan Lahir dari Penolong (2 lembar).
- Fotocopy Surat Rujukan atau Keterangan Rawat Inap (2 lembar).
- Fotocopy KIS/BPJS anggota keluarga lain (2 lembar).
D. SKTM Penonaktifan BPJS/KIS Pemerintah (PBI)
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
- Fotocopy KIS/BPJS yang hendak dinonaktifkan (2 lembar).
- Surat Pernyataan dari Dinas Sosial tentang Penonaktifan PBI.
E. SKTM Penonaktifan BPJS/KIS Mandiri Kelas III
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
- Fotocopy KIS/BPJS yang hendak dinonaktifkan (2 lembar).
- Bukti pelunasan pembayaran premi JKN Mandiri.
F. SKTM Urusan Diluar Pendidikan dan Kesehatan
- Surat Pengantar dari RT dan RW setempat.
- Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
- Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000.
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).